尊敬的爷爷奶奶： 您好！为了进一步引起社会对农村老人生活状况的更多关注，提高我国农村养老保障质量，我们开展了此次调查。您的意见对我们相当宝贵，请您能根据实际情况和感受如实填答，此问卷仅作调查研究使用，无须记名，绝对保密，请您放心填写。谢谢您的配合和支持！祝您幸福安康，生活愉快！
调查地方:___________________
A.黄榄园
B.龙眼塘村
C.宜坑垌村
D.西坑仔村
E.松塘村
2、您的年龄
A.60-64
B.65-69
C.70-74
D.75-79
E.80-84
F.85以上
2、您家庭成员之间的感情如何？
A.很好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.很不好
3、您常与谁居住在一起？
A.老伴与子女
B.老伴
C.子女
D.独居
E.亲戚
F.朋友
H.老伴与孙子、孙女（家庭离异或子女外出打工）
三、经济情况
1、您的月收入大概多少元？（包含劳动收入、子女供养、社会救济及其他）
A.200-500
B.500-1000
C.1000-2000
D.2000-3000
E.3000-4000
F.4000以上
A.积蓄
B.子女供给
C.当前劳动所得
D.养老金
E.政府、社会救助
F.亲友资助
G.其他途径
3、参保后，您每月能按时领取到养老金？
A.每次都按时领到足额养老金
B.有时按时但是不足额
C.有时候不按时但是足额
D.没有一次按时足额领
4、现在领取的养老金对您的帮助有多大？
A.相当大，解决了养老问题
B.不太大，但也有些帮助
C.没什么帮助
6、您觉得自己当前的经济状况如何？
A.够用有余
B.大致够用
C.有点困难
D.十分困难
7、您日常支出额度排在第一位的是
A.食物消费
B.医疗费用
C.娱乐消费
D.支持子女（孙子女）
3、如果您身体不适会怎么做？
A.及时去医院
B.村里诊所
C.先忍受一下（听之任之）
5、您全年的自费医疗支出为？
A.1000元以下
B.1001-3000元
C.3001-5000元
D.5001-7000元
E.7000元以上
五、生活照料情况
1、您的日常照料主要由谁来承担？
A.自己
B.配偶
C.子女、儿媳、女婿
D.亲朋好友
E.社区服务者
2、您在日常生活中最需要的生活照料？
A.重体力活
B.生病时的照顾
C.陪看病
D.洗衣做饭
E.上厕所
F.洗澡
G.代购日用品
H.其他
A.看电视或听收音
B.串门聊天
C.打牌或下棋
D.读书看报
E.户外活动（健身锻炼等）
F.带孙辈
G.睡觉
H.其他
2、您日常沟通和倾诉对象？
A.配偶
B.子女
C.邻居
D.亲戚
E.朋友
F.不沟通
3、您感觉孤独？
A.经常感到孤独
B.偶尔感到孤独
C.不感到孤独
七、其他
1、您是否愿意到养老机构安享晚年？(敬老院、托老中心等)
2、您是否享受过国家定期组织老年人体检或者每逢佳节给老年人发放生活用品？
3、您对现在的生活是否满意？
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.比较不满意
E.很不满意