您的婚姻状况：
（1）未婚
（2）已婚
（3）离婚或丧偶
（4） 其他
您的文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专/本科
（5）本科以上
您的家庭月收入为：
（1）3000元
（2）3000—5000元
（3）5000—7000元
（4）7000元—
您享受的医疗保障类型是：
（1）新农合
（2）城镇居民医保
（3）城镇职工医保
（4） 商业保险
（5）自费
（6）其他
在填写此问卷之前您是否了解分级诊疗制度？（选“否”，请直接回答Q14）
您是通过什么途径知道分级诊疗制度的？
（1）新闻报刊
（2）社区宣传
（3）网络社交
（4）医务人员引导宣传
（5）其他
您是否知道当地社区和医院已经实施了分级诊疗制度？(选“否”，请直接回答Q14)
您对分级诊疗制度的实施情况满意吗？(选择“一般或不满意”，请直接回答Q13)
您认为分级诊疗政策对您看病就医产生了哪些影响？（可多选）
（1）节省医疗费用
（2）减少候诊时间
（3）治疗效果好
（4）优质的医疗服务
（5）其他
您不满意分级诊疗制度的原因是什么？(可多选)
（1）公立医院与基层医疗机构缺乏信息交流
（2）各地区分级诊疗制度缺乏统一规范
（3）转诊过程中医疗服务不到位
（4）基层医疗机构医疗条件差
（5）医疗保障制度不健全，医保报销难
（6）其他
您如果想了解分级诊疗制度，您愿意以什么样的方式？
（1）报纸书籍
（2）电视广播
（3）亲戚朋友
（4）网络
（5）其他
您是否支持“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的就医模式?
您患小病、常见病时首选哪类医院就诊？
（1）社区医院/卫生服务中心
（2）县/区医院
（3）市/地医院
（4）省级医院
（5）私人诊所
（6）其他
下列哪些因素对您患小病、常见病时选择首诊单位影响较大？(可多选)
（1）交通方便程度
（2） 医保报销比例
（3）医疗机构诊治能力
（4）疾病严重程度
（5）医务人员服务水平
（6）其它
您最近一次患病就诊的医疗机构是？
（1）社区医院/卫生服务中心
（2）县/区医院
（3）市/地医院
（4）省级医院
（5）私人诊所
（6）其他
影响您此次就医选择的因素是什么？（可多选）
（1）交通方便程度
（2） 医保报销比例
（3）医疗机构诊治能力
（4）疾病严重程度
（5）医务人员服务水平
（6）其它
假如您在大医院治疗病情稳定后，愿意转向下级医疗机构治疗吗？（选“愿意”转至Q28）
您不愿意转向下级医疗机构的原因是什么？
（1）不信任下级医疗机构
（2）怕麻烦
（3）不利于及时连续治疗
（4）增加不必要的收费(重复检查等)
（5）其它