特困患者家庭访视登记

请认真填写以下内容，谢谢。

日期

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病区

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姓名

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性别

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年龄

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住院号

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诊断

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地址

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联系电话

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访视人员

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访视内容

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病人反馈意见

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访视照片（必填）

【选择文件】(5MB以内)

访视照片（选填）

【选择文件】(5MB以内)

访视照片（选填）

【选择文件】(5MB以内)

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