2.月经周期是（ ）天，（请按您实际情况填写，附注正常周期平均为28天左右）；经期是（ ）天，（请按您实际情况填写，附注正常经期为2-7天）
3、您最近一次月经日期：年/月/日（）；持续的天数是( )天
5. 每次来月经，您所用的卫生巾的数量是 （注：这里一包按10片算）
小于等于半包
一包以内
一包到两包
超过两包
无规律
9、请问您痛经频率是（在你一年中小于等于6次为偶尔，大于6次为经常）
10.痛经出现及持续的时间是（可自行精确填写到小时）
经期前（例如经期前1天/前2天等）
经期第一天 可以精确到几小时
经期第二天
经期第三天
整月经期
月经干净后
您的痛经程度如何 （轻度：有疼痛，但不影响日常活动，工作很少受到影响，无全身症状，很少用止痛剂；中度：日常活动受影响，工作能力亦有一定的影响，有全身症状，需用止痛剂；重度：日常生活和工作明显受影响，全身症状明显，止痛效果不好）
您经期不适的部位主要是
腹部
腰部
腹股沟处 大腿根部
肛管及肛周
乳房
头部
关节
其他
经期或月经间期的伴随反应
A腰背酸痛
B肌肉压痛
C腹胀
K腹泻
I消化不良
D乳房胀痛
E乳房压痛
F睡眠差
G疲倦嗜睡
H乏力
J恶心
L怕冷 出冷汗 手足冰凉
M头痛
N 肛门坠胀/排便感
胸闷
O其他
以下哪项符合您的经期及间期心理反应
焦虑
心烦气躁
紧张
注意力不集中
学习兴趣低下
沮丧
工作 学习效率下降
不想有月经了
其他
您经期是否常吃如下食物？
生冷 ____________
辛辣 ____________
浓茶 ____________
咖啡 ____________
酒 ____________
其他刺激性饮食 ____________
无上述情况，饮食规律 ____________
您缓解痛经的方法是什么
热敷
喝高热量饮食例如糖水
按摩
使用止痛药
例如布洛芬， 芬必得等，用量是多少？是否有效？
其他
您为痛经做过何种治疗？
中药 （多少个疗程？效果如何？是否有明显副作用？） ____________
针灸 （效果如何？缓解程度或缓解时间） ____________
手术 （什么手术？） ____________
其他治疗方式 ____________
未作治疗 ____________
您的生育情况
未育未孕 ____________
顺产 ____________
剖宫产 ____________
1胎或多胎 ____________
流产史 ____________
人工/自然流产 ，几次？ ____________
是否存在生殖系统疾病？
卵巢 如囊肿 ____________
子宫 如腺肌症，子宫内幕异位症，肌瘤等 ____________
急性/慢性盆腔炎 ____________
其他 如性病 ____________
无 ____________
性生活情况
未经历性生活
刚开始性生活
性欲低下
性欲兴奋
性恐惧
**痛
正常
其他
您月经期前是否存在以下症状
腰背酸痛
肌肉酸胀
乳房胀痛
疲倦嗜睡乏力
头痛
腹胀腹泻
精神症状
焦虑，心烦气躁，紧张，注意力不集中等
其他