1、您的年龄？(在中国，60周岁以上的公民为老年人)
60-65岁
66-70岁
71-75岁
75岁以上
您退休前所从事的职业是
农民
乡镇企业退休职工
国营大集体企业职工
文化教育、医疗系统从业人员
机关干部
个体户
其他
您（或您夫妇）目前的月收入是：
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
您退休后，选择的养老形式是
居家养老，与子女同住（需要社区提供养老服务）
居家养老，单独居住（需要社区提供养老服务）
机构养老（到社会专门机构养老，由机构提供专业化务）
其它
您觉得自己现在每天在社区的福利下生活的精神状态怎么样？
每天都很充实，感觉老年生活很幸福
虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义
其他
下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）
经济困难，住房困难
起居生活，饮食卫生无人照料
家务事繁重，为后辈事操心
老伴身体不好，多有疾病，外出不便
和子女关系不好
娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊
对于上述的困扰，社区是否提供了相应的福利来帮助老年人来解决问题
您所在社区为老年人提供了以下哪些服务？（可多选）
相应人员上门提供家政服务
对于经济困难的老人提供经济上的补贴
为生活无法自理的老人提供看护人员、陪送看病
在社区中有专门供老年人娱乐的场所
社区志愿者经常上门看望独居老人并关心他们的起居生活
目前没有
您感觉您在平时生活中有哪些活动需要帮助？（可多选）
生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等）
医疗保健，心理护理（聊天解闷，心理开导等）
日托服务（如日托站等）
紧急救助
休闲娱乐活动，身体锻炼
老年人学习培训，参与社会活动（丝网花编制，纸艺花，发卡等手工艺）
在您所在的社区是否有一下的场所？您是否经常去这些场所参加活动？ （先回答前一问，如果有，请打勾，并选择右面相应栏打勾；如果没有，则不用做任何记号，右面相应栏也不用回答）
| | 有 | 从不参加 | 经常参加 | 偶尔参加 |
| 社区老年活动室 | | | | |
| 社区图书馆 | | | | |
| 老年学会、协会 | | | | |
| 老干部活动中心 | | | | |
| 托老所 | | | | |
| 运动健身场地 | | | | |
| 公园 | | | | |