尊敬的老师：
您好！为了解当前我国（市）小学教师的生存状态，提高小学教师的工作和生活质量，我们特制定本问卷进行调查。此问卷采取不记名的方式，所有资料仅供研究使用，绝不会对您造成任何影响。请您真实回答本问卷，您的回答对我们的研究至关重要。为了保证资料的完整性，每一个项目和题目都要填写，否则该问卷作废。谢谢您的合作！
您的年龄
20岁—30岁
30岁—40岁
40岁—50岁
50岁—60岁
您的月收入为
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
您每月的支出大概是
500—1000
1000—2000
2000—3000
3000以上
您的医疗费支付方式是
公费医疗报销
社会医疗保险报销
商业医疗保险
完全自己支付
当您的权益受到损害时，您通常采取的对应方式是
与领导（校长）吵架
寻求部门有关部门干预或其他社会支持
消极怠工或其他报复
辞职离开
默默忍受
当您的权益受到损害时，政府有关部门的干预或其他社会支持的力度
下班或放假后在家，您做的最频繁的事情是
家务
读书报、看电视
逛街、聊天、串门
想着工作的事
无事可做
生病时，您的主要解决方式是
到正规医院看医
自己到药房买药
到私人诊所就诊
硬挺硬拖
您平均每周课时是
课时以内
10—20课时
20—30课时
30课时以上
您至今为何还在从事教育工作
谋生
实现人生价值
喜欢这份工作
没有其他更好的工作
当初是什么促使您选择做一名教师
父母安排
受到自己喜欢老师的影响
急于找到一份工作
对自己孩子的爱