您好！感谢您在百忙之中阅读以及填写该问卷，希望能获得您的支持与协助，谢谢！下边各个问题的答案并没有对错之分，请您根据自己的真实想法填写。每一条文字后有四个格，分别表示：A：没有或很少时间(过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天)；B：小部分时间(过去一周内，有1-2天有过这类情况)；C：相当多时间(过去一周内，3-4天有过这类情况)；D：绝大部分或全部时间(过去一周内，有5-7天有过这类情况)，根据你最近一个星期的实际情况在适当的方格里面进行选择。我们这次的调查是不记名的，调查结果仅用于学术研究，我们将对统计资料严格保密。再次感谢您的支持与合作！
2、年龄：
60以下
60-65
66-70
71-75
75以上
3、受教育程度：
小学以下
小学
初中中专或高中
大专或本科
本科以上
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
5、您发觉您的体重在下降
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
6、您的心跳比平时快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
7、您的头脑跟平常一样清楚
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
8、您觉得闷闷不乐，情绪低沉
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
9、您觉得想哭
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
10、您比平常容易生气激动
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
11、您觉得不安而平静不下来
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
12、您无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
13、您对平常感兴趣的事仍然照样感兴趣
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
14、您觉得自己是一个有用的人，有人需要您
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
15、您的生活过的很有意思
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
16、您对未来抱有希望
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
17、你想过自杀
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间