弱视儿童公益补助登记表
请您认真填写问卷,我们将会在3个工作日内与您取得联系,并确认是否参与弱视训练。确认后会把训练地址以短信的形式发放给您。
家长姓名:
____________
儿童姓名:
____________
家长联系电话:
____________
孩子左眼视力情况(选填)
____________
孩子右眼视力情况(选填)
____________
孩子的年龄(周岁)
____________
是否确诊为弱视
是
不清楚
请选择省份及地区
省份
城市
区/县
街道
请选择活动参与点
苍南-灵溪训练点
平阳-鳌江训练点
平阳-萧江训练点
瑞安-安阳训练点
瑞安-瑞安图书馆训练点
瑞安-商会大厦训练点
瓯海-温州医科大学训练点
瓯海-东方南路训练点
乐清-柳市训练点
相关模板
2019学年度校级先进评选
萌宝来袭!你最爱谁?
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
更多免费模板
10题 | 被引用0次
0
使用此模板创建