结核病患者接触者调查问卷

尊敬的受访者:    
    您好!
    我们是华中科技大学同济医学院的医学生,希望通过本次问卷调查收集关于您与结核病患者接触的情况,以用于结核病患者密切接触者发病风险的分析研究。由于结核病的传染性,结核病患者的密切接触者是发生结核病的高危人群,对密切接触者进行早期筛查不仅有助于患者早诊断、早治疗,降低发生结核病的概率,也有助于疾病病因探索。
    本调查己获得华中科技大学同济医学院教务部门批准,如果您在调查过程中有任何问题,可直接询问调查人员。本研究遵循知情、自愿的原则,只有调查人员能接触到所有调查内容,且仅用于统计分析,不会对您个人产生任何不利影响,我们也将严格遵守保密规定,绝不向其他人员泄露您的个人信息。
    您的参与将为该调查提供宝贵的信息,希望您能协助我们完成本次调查,感谢您的支持!
性别:
年龄:
    ____________
民族
    ____________
婚姻状况:
未婚
已婚
丧偶
离异
分居
其他
 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专、本科及以上
您(现在或以前)的职业是:
行政机关、事业单位及企业员工
医疗卫生人员
农民、劳务工作者
民营、个体经营者、企业工人
离退休人员
学生
其他
您的健康状况:
良好
一般
您目前居住地:
农村
城市
您目前是否出现了以下症状(咳嗽或咳痰≥2周、咯血、血痰、胸闷、胸痛、发热、盗汗、疲劳感、心情低落等):
您与指示病例的关系是:
家人
亲戚
朋友
邻居
同事或同学
其他
您与指示病例的接触地点是(多选):
家中
医疗机构
工作单位
公共场所
娱乐场所
其他
您与指示病例的接触方式是(多选):
共餐
共居
同病区
诊治、护理
探视
陪护
其他
您与指示病例每次的接触时间大概是:
大于等于2小时
少于2小时
您与指示病例每周的接触天数是:
每天
4一6天
1一3天
您与指示病例接触时场所面积大概是:
60㎡
60-120 ㎡
≥120㎡
您与指示病例接触时场所通风情况是:
中等
您与指示病例接触时您是否有自我防护意识:
您是否接受过结核病相关知识的健康宣教:
您是否在医疗机构做过结核病筛查:
如果您第19题回答“是",请问您进行筛查的原因是:
接触者检查
因症就诊
健康体检
因症推荐
您是否接受过结核预防性治疗:
具体治疗方案:
单异烟肼方案
利福平和异烟肼联用的方案
其他
您是否支持预防性治疗:
您是否知道以下结核病防治的核心知识:
肺结核是一种严重危害健康的慢性呼吸道传染
咳嗽、咳痰2周以上,或痰中带血,应怀疑得了肺结核
怀疑得了肺结核,应到县(区)级结防机构接受检查和治疗
在县(区)级结防机构接受检查和治疗肺结核可享受国家免费政策
只要坚持正规治疗,绝大多数肺结核是可以治愈的
您吸烟吗?
吸烟
从不吸烟
曾经吸烟
您喝酒吗?
喝酒
从不喝酒
曾经喝酒
您经常锻炼吗?
经常锻炼(每周三次及以上)
偶尔锻炼(每周一至二次)
极少或从不锻炼

27题 | 被引用5次

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