5.您看清细小的东西（如您手上的谷粒或手纹）有多大困难
8.当一种东西和其他许多东西混在一起时，您找出它有多大困难？（如从饭碗里找到某种您想吃的食物）
10.当您想拿某样东西（如玻璃杯）时，由于它比您感觉到要远或近一些，您要拿到它有多大困难
11a.当您和您要辨认的人都在强光时，您辨认对方有多大困难
11b.当强光（如迎面开来汽车灯光）晃您眼时，您看清东西有多大困难
1.自理：由于视力原因，在我无人帮助时，您觉得做下列事情有多大困难
| | 一点也不 | 稍有一点 | 比较困难 | 特别困难 | 需要有人帮您 | 无需有人帮您 |
| 洗澡 | | | | | | |
| 自己吃饭 | | | | | | |
| 穿衣服 | | | | | | |
| 上厕所 | | | | | | |
2.活动：由于视力原因，在无人帮助时，您觉得做下列事情有多大困难
| | 一点也不 | 稍有一点 | 比较困难 | 特别困难 | 需要有人帮助 | 无需他人帮助 |
| 走到邻居家 | | | | | | |
| 去买东西 | | | | | | |
| 做家务 | | | | | | |
3.社交：由于视力原因，在无人帮助时，您自己做下列事情有多大困难
| | 一点也不 | 稍有一点 | 相当大 | 很大 |
| 参加婚礼过节日 | | | | |
| 看朋友/亲戚 | | | | |
4.心理：由于视力原因，您是否觉得
| | 完全不是 | 稍有一点 | 大部分是 | 确实是 |
| 是别人的负担 | | | | |
| 情绪低落 | | | | |
| 做事无信心 | | | | |