3.你对你的容貌满意吗？
很满意
比较满意
无所谓
不满意，你想改变哪些地方？
很不满意，最想改变哪些地方？
4.你认为牙齿的排列对一个人的容貌有影响吗？
有非常大的影响
有一定的影响
影响不大
没有影响
不知道有没有影响
6.你是否进行过正畸治疗（包括正在进行和已经做完的）?
我已经做了正畸治疗
我正在做正畸治疗
我没有做过正畸治疗，那么请跳过7,8,9，10题
7.你当时为什么做正畸治疗
为了美观
由于牙齿的排列影响发音
由于咀嚼不好
医生的建议
其他，请说明：
8.你是在哪里做的治疗？
口腔医院
附近的口腔诊所
综合性医院口腔科
其他，请说明：
10.你认为校正牙齿后你的口腔状况对你的生活的影响是
有很大的改善
有比较大的改善
有点改善
没有变化
有不好的影响
12.你是否因为牙齿或口腔的其他方面而曾经遭到别人的嘲笑？
14.如果有，是哪些?
牙齿排列不整齐
大小不协调
颜色不好看
不知道
其他（请说明）：
18.你知道有关牙齿矫正的知识吗？
是的，知道一些，我曾经咨询过医生
是的，知道一些，我听别人说过
我不知道，没听说过，那么请跳过19题
19.你知道牙齿矫正治疗可以对以下情况适用
牙齿不整齐
语音不清
嘴唇颜貌不理想
睡眠打鼾（张口呼吸）
其它（耳鸣、头痛、颞颌关节弹响、疼痛、张口受限等）
20.你认为你需要进行牙齿矫正吗？
需要，因为：a、牙齿不整齐 b、咬不动东西c、不便于刷牙 d、其他，请说明
不需要
不知道
21.你认为戴固定的正畸矫治器（钢牙套）会很痛苦吗？
22.如果医生或家人建议你进行正畸治疗，你愿意花1.5-2年的时间来做吗？
23.如果你要进行正畸治疗，你会选择什么地方？
口腔医院
附近的牙科诊所
其他地方，请说明
不知道
25.你的教育程度
小学或以下
初中毕业
高中毕业
大专或大学
大学以上
26.家庭的月收入是：
1000元以下
1000-2000
2000-4000
4000-8000
8000元以上