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2、在一个医馆，您平均每个半天接诊的病人量是多少？___________人/天
3、在您接诊的患者中，新患者、老患者所占的百分比分别为多少？（新患者+老患者=100%）
新患者 ____________
老患者 ____________
4、在您接诊的患者中，不同类型的患者各占多少比例？（合计>=100%）
| | 百分比（合计=100%） |
| 月经不调 | ____________ |
| 孕前调理 | ____________ |
| 产后保养 | ____________ |
| 妇科炎症 | ____________ |
| 子宫肌瘤 | ____________ |
| 内分泌调理 | ____________ |
| 习惯性流产 | ____________ |
| 更年期调理 | ____________ |
| 其他1（请注明） | ____________ |
| 其他2（请注明） | ____________ |
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1、在您开处方时，以下各种形式的处方各占多少比例？（合计=100%）
| | 各处方比例（合计=100%） |
| 膏方 | ____________ |
| 汤方（含颗粒） | ____________ |
| 饮片/成药销售 | ____________ |
2.1 如果不同，您在不同季节膏方的处方比例分别是多少？（膏方数量，A+B=100%）
| | 膏方数量，A+B=100% |
| A、春夏处方的比例为 | ____________ |
| B、秋冬处方的比例为 | ____________ |
3、在您处方膏方的患者中，有多少比例的方子您会处方阿胶？
4、在您处方汤方的患者中，有多少比例的方子您会处方阿胶？
5、在您单开某些药品或饮片中，有多少比例的方子您会处方阿胶块？
6、在您处方的含有阿胶的膏方中，阿胶的用量一般是多少？（以单料膏方计算）
50g
100g
150g
200g
250g
其他，请备注
7、在您处方的含有阿胶的汤方中，阿胶的用量一般是多少？（以单料汤方计算）
3g
5g
6g
9g
10g
15g
其他，请备注
8、一般主要针对哪些症状的患者，您会处方阿胶？
月经不调
孕前调理
产后保养
内分泌调理
其他1，请备注
其他2，请备注
10、您开具的一料膏方的平均价格大约是多少？
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元以上
11、在您的医馆不同类型的处方是否可以刷医保卡？如果可以刷医保卡，单张处方是否有最大限额？单张处方最大金额是多少？
| | 是否可以刷医保卡 | 是否有处方限额 | 单方最大金额 |
| 膏方 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 汤方（含颗粒） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 饮片/成药 | ____________ | ____________ | ____________ |
12、请问您最希望未来阿胶有哪些剂型？（最多选2项）
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1、当您的医馆有多个品牌阿胶可选时，关于阿胶的品牌是如何决定的？不同情况的占比如何？
| | 不同情况占比（合计=100%） |
| 我不会给品牌建议，阿胶的品牌完全患者自己决定 | ____________ |
| 我给出品牌建议，最终患者自己决定 | ____________ |
| 我直接注明阿胶的品牌在处方上，患者听从我的专业意见 | ____________ |
2、您在处方汤方（含颗粒）、膏方或者饮片/成药时，不同阿胶品牌的处方比例会存在不同吗？
3、请问您开方使用过哪个品牌的阿胶块？
东阿阿胶
福胶
同仁堂阿胶
国胶堂阿胶
其他品牌
开方时不写具体品牌
4、请问在您每年开的方子中，使用最多的阿胶块品牌是：（最多选两项）
东阿阿胶
福胶
同仁堂阿胶
国胶堂阿胶
其他品牌
开方时不写具体品牌
5、在选择阿胶块品牌时，哪些因素是您在处方时考虑最多的？（最多选两项）
品牌知名度
产品质量
产品纯度
道地性
生产工艺
效果
性价比
医馆的要求
其他，请备注
6、针对您处方过的阿胶品牌，您对不同品牌的总体满意度如何？请用1-5分打分，分数越高表示您对该 品牌越满意。（您只需要针对您处方过的品牌打分）
| | 东阿阿胶 | 福胶 | 同仁堂阿胶 | 太极阿胶 | 国胶堂阿胶 | 中医馆自有品牌阿胶 |
| 总体满意度打分 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 品牌知名度 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 产品质量 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 产品纯度 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 道地性 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 生产工艺 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 效果 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 性价比 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
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1、 请问以下哪些选项是您在工作中比较关注的事情？请用1-5分打分，5分代表非常关注，1分代表非常不关注。越接近5分表示关注程度越大，越接近1分表示关注程度越小。（不能有连续3个打分相同）
| | 关注程度（1-5分打分，5分代表非常关注，1分代表非常不关注） |
| 中医馆的工作环境 | ____________ |
| 病人量多少 | ____________ |
| 中医馆提供的市场活动 | ____________ |
| 中医馆提供的学术交流机会 | ____________ |
| 中医馆在科研方面提供的帮助 | ____________ |
| 中医馆的知名度 | ____________ |
| 中医馆的口碑 | ____________ |
| 薪酬福利 | ____________ |
| 其他，请注明 | ____________ |
2、您最喜欢的厂家沟通形式有哪些？
讲座/学术论坛
宣传资料了解
面对面拜访
邮件沟通
电话沟通
其他，请备注
3、请问您最喜欢药品厂家提供什么类型的活动或者服务？
学术会议
产品知识交流
知名中医讲座
网络交流会
手机/iPad等APP提供的医学信息
微信公众号提供的医学信息
搭建网络直播推广宣传平台
参与厂家临床研究的项目
国医大师师承学习培养计划
其他，请备注
4、请问您是否有自己的公众号？如果有公众号，请填写名字，且注明您注册公 众号的渠道，如：张医生（微信）；李医生（微博）