百骏医疗免挂号门诊患者登记表

亲爱的用户：请认真如实填写以下表格，紧急病情请联系15834177759 谢谢！

患者姓名

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家属手机号码

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家庭地址

省份

城市

区/县

街道

请选择日期

日期 ____________

病情简述

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患者已有的影像资料或病情实时图片和视频

【选择文件】(5MB以内)

是否医保，哪类医保

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意向医院，意向专家，其他要求

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8题 | 被引用9次

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