3、您的职业是？
A.学生
B.公司职员
C.商人
D.务农
E.工人
F.行政、事业单位
G.其他
4、您的年龄是？
A.30岁以下
B.31~45岁
C.46~60岁
D.61岁以上
5、您的文化程度？
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专/本科以上
6、您家庭月收入状况？
A.2000元以下
B.2001~3000元
C.3001~5000元
D.5000元以上
7、患病情况？（多选）
A.健康
B.传染病
C.肿瘤
D.心血管疾病
E.呼吸系统疾病
F.消化系统疾病
G.泌尿生殖系统疾病
H.妇科或产科疾病
I.神经精神系统疾病
J.内分泌疾病
K其他
8、您是否了解家庭医生签约服务项目？
A.没听说过，完全不了解
B.听说过，但具体的不是很清楚
C.一般了解，知道其大体的服务内容
D.非常了解，它的各项服务内容都很清楚
9、据您了解，您所住的地方是否对家庭医生签约服务进行过宣传？
11、您是否已经签约家庭医生？
A.是（转12题）
B.否（转14题）
C.不清楚
12、您签约家庭医生的方式？
A.通过社区医生的介绍后单独签约
B.社区集体签约
C.通过乡村医生介绍后单独签约
D.甲西镇卫生院公卫人员进村集体签约
E.自己主动找到甲西镇卫生院的医生团队签约
14、您没有签约家庭医生的原因有？
A.对家庭医生签约服务不是很了解
B.签约家庭医生对自身的帮助不是很大
C.不信任签约医生团队的专业能力
D.社区家庭医生团队的医疗设备和服务设施不如大医院完善
E.其他
15、（如果）您选择签约家庭医生，是出于何种需求？
A.对孕产妇及婴儿的系统保健及咨询
B.对 6 岁以下儿童的系统保健及咨询
C.对慢性病患者的恢复保健及咨询（如高血压、糖尿病等）
D.定期的免费健康体检
E.对65岁以上老人的健康管理
F.对特殊人群的健康管理
G.其他
16、当您患病或有健康问题时，首先选择的是？
A.药店
B.小诊所
C.家庭医生或卫生院
D.二级医院（县医院、区医院）
E.三级医院（市级三乙、三甲医院或更高）
F.自我治疗
G.其他
17、您觉得家庭医生制度将会改善下列哪些问题？(多选题)
A.医患矛盾问题
B.养老中的就医问题
C.看病难的问题
D.看病贵的问题
18、您觉得影响家庭医生制度推行的因素有？(多选题)
A.家庭医生制度本身不完善
B.家庭医生制度了解不够
C.人们还需要一段时间去接受
D.外界舆论的影响
E.其他
19、可能影响您签约的因素有哪些？(多选题)
A.医术水平
B.服务态度
C.收费水平
D.是否有法律保障
E.药品疗效
F.影响自由就医
G.延误治疗
H.不信任将要签约的医生
20、你希望提供什么样的家庭医生？
A.大型医院的专职医生
B.社区医生
C.卫生院诊所医生
D.周边的医生
21、您认为家庭医生需要具备哪些条件？
A.有执业医师资格证
B. 全科医生能力
C.专项医生能力
22、您看重的签约医生的品质有？(多选题）
A.服务水平
B.服务态度
C.沟通能力
D.职称
E.学历
F.年龄
23、您对家庭医生制度未来发展趋势？
A.非常乐观
B.比较乐观
C. 一般
D.不太乐观
E.非常不乐观
24、您希望家庭医生团队为您和您的家人提供哪些服务？
| | 非常需要 | 需要 | 一般 | 无所谓 |
| 常见病多发病的及时诊治 | | | | |
| 已经确诊的慢性疾病管理 | | | | |
| 家庭医生出诊 | | | | |
| 双向转诊服务 | | | | |
| 定期体检、健康评估 | | | | |
| 举办健康讲座 | | | | |
| 心理咨询与辅导 | | | | |
| 营养膳食指导 | | | | |
| 运动、锻炼指导 | | | | |
| 孕妇、儿童、老人体检与健康评估 | | | | |
| 持续健康管理（签约） | | | | |
| 现场、电话、网络咨询 | | | | |