亲爱的同学： 你好！这是一份关于小学生上网情况的调查表。请你根据你的实际情况，如实回答下列问题，将所选选项填在括号里。请同学们在回答前先填好年龄、年级、性别等基本情况。本问卷是不记名的，不会对你产生任何影响。谢谢你的配合！
请问你一般情况下上网主要用来（）？
查找与学习有关的资料
看电视电影
与朋友聊天
下载收听自己喜欢的音乐
玩网络游戏
其它
你平均上网的次数是？（）
每周不会超过一次
每周在两到三次左右
几乎每天都上网
请问你每次上网的时间大约为？
半个小时以下
半个小时到一个小时
一到两个小时
两个小时以上
有关专家说，小学生长时间的上网容易把精力和脑力熬到极点，进而诱发一系列诸如偏头痛、视力减弱、鼠标手等毛病，你有上面的症状吗？（）
梅隆大学的专家罗伯特等人发现，小学生在网络上的时间越多，与亲人的沟通就越少，实际生活中的朋友也越少。同时也会倍感孤独和沮丧，你有以上所说的问题吗？（）
你认为上网对自己不好的地方是？
对眼睛不好，会降低视力
容易上瘾，影响休息和学习
网上有一些坏人
网上有一些不健康的东西，会影响人的品质
其他