非哺乳期患者职业心理调查问卷

知情同意书

项目名称：乳腺患者心理健康状况调查

我同意参与本次调查。我已经了解以下事项：

参与本调查完全是自愿的；在调查的过程中我随时可以退出，或收回以前我提供的信息；只有本调查的研究者可以接触我提供的信息；我提供的所有信息都将被严格保密。

中国医科大学附属第一医院

中国医科大学公共卫生学院

一〖一般情况〗

出生日期（如：1980年10月）

____________

目前婚姻状况：

1=未婚

2=已婚或同居

3=离婚

4=分居

5=丧偶

教育背景：

1=中专

2=大专

3=大学

4=硕士及以上

5=其它

您的工作单位：

____________

您的职业：

____________

工龄：

____________

您现在的职称：

1=高级职称

2=中级职称

3=初级职称

您的月收入情况(元):

1=1001-2000

2=2001-3000

3=3001-4000

4=4001-5000

55000

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