石门中心卫生院《死亡登记表》
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姓名
____________
性别
男
女
出生日期(8位,如:19580506)
____________
职业
____________
婚姻状况
单身
已婚
丧偶
文化程度
初中以下
高中
大专
本科及以上
现住址
白坪村
李家村
金龙村
永安村
平等社区
李家敬老院
白坪敬老院
现住址,所在组或门牌(如:1组或203号)
____________
死亡日期
日期 ____________
死亡原因
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报告人
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报告时间
日期 ____________
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