石门中心卫生院《死亡登记表》

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姓名

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性别

男

女

出生日期（8位，如：19580506）

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职业

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婚姻状况

单身

已婚

丧偶

文化程度

初中以下

高中

大专

本科及以上

现住址

白坪村

李家村

金龙村

永安村

平等社区

李家敬老院

白坪敬老院

现住址，所在组或门牌（如：1组或203号）

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死亡日期

日期 ____________

死亡原因

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报告人

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报告时间

日期 ____________

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