茵特里未来医疗高端峰会报名表

欢迎参加此次峰会，抽出您宝贵的几分钟完成以下内容，让我们开启挑战生命极限，财富极限的旅程吧！

您的姓名：

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您的性别：

男

女

出生年月日

年

月

日

护照号码（出行日开始有效期半年以上）

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费用套餐（价格/人）

19800人民币/人（4星酒店双床双住或大床双住）

22800人民币/人（房间单住）

29800人民币/人（5星酒店双床双住或大床双住，专家特别晚宴）

39800人民币/人（5星酒店房间单住，专家特别晚宴）

您是否有食物过敏，如果有，请填写具体食物，没有请写无。

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您是否有同行者，想同房，如果有请填写姓名，没有写无。

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确认峰会赠送项目（可复选）

综合大蒜素疗法（注射或点滴）

综合水素疗法

云镜人工智能机器人

不需要

选择水素疗法的方式

吸入式

点滴式

不需要

是否需要代定机票（如需要，我们将第一时间联系您）

需要

不需要

因名额有限，报名以后请于3日内完款，如果因故取消将收取不含机票价格的30%取消费，谢谢理解！

请留下您的微信名称以方便通知峰会具体事宜！

再次感谢您的报名，携手未来医疗，挑战生命极限！

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