安邦药研试验在线报名系统

受试者请如实填写下面报名信息！如有虚假我们将不予审核！

所要参加的项目名称：

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姓名：

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性别：

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出生年与日：

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身高：

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体重：

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身份证号码：

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联系电话：（必须留两个！电话一）

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联系电话：（必须留两个：电话二）

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