戒烟挑战赛报名

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姓名

____________

性别

男

女

出生日期

年

月

日

身高（CM 厘米）

____________

体重（KG 公斤）

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吸烟几年

1年

1年-5年

5年-10年

10年以上

当前每日吸烟量几支

5支

6支-10支

11支-20支

20支

曾经是否尝试戒烟

是

否

戒断时间最长多久

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当年第一根的理由

朋友吸，我也吸。合群

时髦，感觉酷炫

好奇心，尝试

无聊，太闲了

其他

这次尝试戒烟的目的

健康预防

经济原因

家人孩子

疾病因素

被人劝阻

交友

获奖奖品

其他

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