居家老人跌倒相关情况调查表

评估对象（与自己的关系）

性别

年龄

长居住地市

文化程度

婚姻状况

居住情况

主要照顾者

所患疾病

所患疾病有几种

所患病名

过去一年内，发生过跌倒次数

若有跌倒 ，原因是 （若多次 跌倒，） 原因不同则分别勾选不同原因）

是否使用辅助器具行走

您害怕/担心跌倒/摔跤吗？

跌到时间

跌倒地点（家庭内）

跌倒地点（家庭外）

跌倒环境因素

跌倒时在干什么

老年跌倒环境危险因素中；地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲

老年跌倒环境危险因素中；过道上无杂物堆放

老年跌倒环境危险因素中；室内使用防滑地砖

老年跌倒环境危险因素中；未养猫和狗

老年跌倒环境危险因素；客厅照明充足

老年跌倒环境危险因素中；客厅取物不需要使用梯子或凳子

老年跌倒环境危险因素中；沙发高度和软硬度适合起身

老年跌倒环境危险因素中；客厅常用椅子有扶手

老年跌倒环境危险因素中；卧室使用双控照明开关

老年跌倒环境危险因素中；卧室使用躺在床上不用下床也能开关灯

老年跌倒环境危险因素中；卧室使用躺在床上不用下床也能开关灯

老年跌倒环境危险因素中；卧室床头装有电话或紧急呼救铃

老年跌倒环境危险因素中；卧室床铺高度以 45~50cm 最恰当（双脚可触地）

老年跌倒环境危险因素中；卧室使用小夜灯

老年跌倒环境危险因素中；厨房排风扇和窗户通风良好

老年跌倒环境危险因素中；厨房不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具

老年跌倒环境危险因素中；厨房厨房内有电话

老年跌倒环境危险因素中；卫生间地面平整，排水通畅

老年跌倒环境危险因素中；卫生间不设门槛，内外地面在同一水平

老年跌倒环境危险因素中；卫生间马桶旁有扶手

老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴缸或淋浴房使用防滑垫

老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴缸或淋浴房有扶手

老年跌倒环境危险因素中；卫生间洗漱用品可轻易取到

老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴厕内装有紧急呼救铃

居家老人不发生跌倒自信度（下面的量表是测量您在做下面的活动时，对自己不跌倒的信心、有多大。0 分：一点信心也没有，5 分：有一定的信心，10 分：有充足的信心，介于二者之间则选择对应数值。备注：1.如果您因为担心跌倒哪怕是部分因为而停止做该项活动，选 0 分。2.如果您停止某项活动仅仅是因为身体方面的原因，则该项不填3.如果您因其他原因目前不该做该项活动，请按您今天必须做该项目的假定情况下评分。一个赞代表一分）

跌倒风险评估；病人曾跌倒（3 个月内）/视觉障碍

跌倒风险评估；超过一个医学诊断 

跌倒风险评估；使用助行器具 

跌倒风险评估；静脉输液/置管/使用药物治疗 

跌倒风险评估；步态

跌倒风险评估；精神状态 

你对评估对象的居家环境是否有做相关防跌倒改善？（对于调查者来说）

寒假期间你是否有对 60 岁以上老人进行预防跌倒的宣讲？（对于调查者来说）

进行过几次预防跌倒的宣讲（对于调查者来说）