中国糖网筛防工程报名表

医院名称

医院级别

医院联系人

电话

邮箱

1. 贵院糖尿病视网膜病变（DR）筛查率（DR筛查患者数/门诊DM患者数）：

2.贵院糖尿病视网膜病变（DR）筛查率年筛查量（可折合计算）：

3. 是否具备快速DR筛查设备中的免散瞳眼底照相机?

4. 是否具备快速DR筛查设备中的不依赖眼科医生的快速筛查比对系统?

5. 是否具有糖尿病视网膜病变专门的检查暗室?

6. 是否具有患者教育场地?

7. 是否配备负责眼底照相、数据录入等工作的专职人员？

8.请上传关于免散瞳眼底照相机、筛查场地、眼底照相工作人员的照片各一张。

第一张：

第二张：

第三张：