您接受的最高教育程度：
未接受过正规教育
小学
初中
高中/中专/技校
大专/本科
研究生以上
您的主要职业（已退休者之前从事时间最长的职业）：
管理人员／行政人员
专业技术人员
工人
农林牧渔劳动
个体户
销售服务行业人员
家庭主妇／主夫
无业
其它
您个人的主要收入来源：
工资
个人养老金／退休金
子女／亲属接济
积蓄
社会救济
其它
您的医疗保障是什么类型：
职工医保
居民医保
自购商业医疗保险
新农合
无医保
其它
是否有家族史（有，请具体家庭成员、年龄及诊断依据）
下面哪种情况最能反映您过去一年的饮茶情况：
从不或几乎从不
偶饮（ 即每月最多1-3 次，每周少于一次）
过去常饮茶，但现在不饮茶了
现在经常饮茶（每周最少有一天饮）
在过去的一年，您平均每周大约有几天饮茶：
每周 1-2 天
每周 3-4 天
每周 5-6 天
每天或几乎每天
现在或过去(戒饮茶前)， 您主要习惯饮什么种类的茶：
您平均每周午睡的频率：
每周少于 1 天
一部分 (每周 1-3 天)
大部分 (每周 4-6 天)
每天
您在过去的一个月，平均每天睡多少个小时 (包括午睡)：
早上醒来时您是否感觉到疲劳：
从未或几乎从未
每月 1-2 次
每周 1-2 次
每周 3-4 次
几乎每天
不知道
一周至少有一次需要服药（包括安眠药、中药）以帮助睡眠：
白天很难保持清醒的头脑，在工作，吃饭或和别人交谈时也会打瞌睡：
在您的家庭成员和朋友中，是否有人在您遇到困难时能够交流谈心：
与您经常交往的人有多少个? (至少每月一次;不包括电话交谈；包括家人)：
与您的朋友、亲戚见面的频率（不包括与您同住的人）：
几乎每天
至少每周一次
至少每月一次
少于每月一次
没有朋友/在家庭外没有亲戚
如果有,您参加团体或协会活动的频率：
几乎每天
至少每周一次
至少每月一次
少于每月一次
如果有,是谁在照顾您：
配偶
家人、亲戚
保姆、佣人
邻居、关系密切的朋友
社工
其他人
下列项目可能是你在某一天的活动。现在你的健康状况是否影响到这些活动？如果有，是多大程度？适度活动，例如：搬桌子，搞卫生，打保龄球等：
在过去的四周， 由于身体原因，你有多少时间出现下列情况：比预想的完成的少 ：
在过去的四周， 由于情感问题（例如感到抑郁或焦虑等），你有多少时间出现下列问题？比预想的完成的少：
在过去的四周， 疼痛在多大程度上妨碍到你的正常工作（包括家外和家务劳动）：
下列问题是关于在过去四周对你自己和身边的一些事情的感觉。对每一个问题，请给出一个接近你感觉的回答。在过去四周，你有多少时间出现下列情况？感觉平静、平和：
在过去的四周，由于你的健康状况或情感问题，有多长时间影响到你的社交活动，如：走访朋友和亲戚：
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望：
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反-变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去：