如果父母离异
是在你几岁的时候？ ____________
你现在和谁生活在一起？ ____________
我们想了解从出生到18岁之间，你和父母连续分开三个月以上的经历：请仔细回想每一年的情况，有些年份，你可能记不太清楚，没关系，凭你的回忆填写即可。年龄按周岁计算。
从出生到18岁，你和母亲是否有连续分开三个月及以上的经历？
如果和母亲有分开的经历，请具体写出分离年龄、分离原因和分离时长。（例如：3岁，母亲外出打工，分离6个月）
分离年龄、分离原因、分离时长 ____________
从出生到18岁，你和父亲是否有连续分开三个月及以上的经历？
如果和父亲有分开的经历，请具体写出分离年龄、分离原因和分离时长。（例如：3岁，父亲外出打工，分离6个月）
分离年龄、分离原因、分离时长 ____________