2018-2019学年 关于留守儿童生活现状的调查问卷
亲爱的同学：
您好！我是重庆文理学院的一名学生，为完成我的课程作业，现在我正在进行一项关于留守儿童生活现状的调查，非常需要您的支持。本问卷是一份有关留守儿童的生活状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，请你就个人情况和感受如实填写。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，请放心填写。您的配合对我而言至关重要，非常谢谢您的合作！
二〇一八年六月四号
以下部分是关于你的资料，请如实填写。
你的性别
男
女
你的年级
1-2年级
3-4年级
5-6年级
以下题目请根据自身实际情况进行填写，只选择一项进行填写。温馨提示：选择“其他”选项请写出具体原因。
你多久和父母联系一次?
平均一周一次
平均每月一次
不定时的经常联系
几乎不联系
每个月生活费是多少？
少于500元
500-1000元
1000以上
不清楚
平时你是否有零花钱?
有
没有
你父母在外打工,多久回家一次?
一个月
半年
一年
一年以上
每天是否按时吃饭？
按时
不按时
三餐是否荤素搭配？
荤多素少
荤少素多
全是荤
全是素
你是否经常吃到新鲜水果？
经常吃
偶尔吃
完全吃不到
平时经常生病吗？
经常
偶尔
不生病
你生病后怎么治疗
去医院
去诊所
自己去药店随便买点要
不治疗
你平时做家务吗？
经常做
偶尔做
不做
你是否知道父母外出打工的原因?
知道
不知道
你是否想随行父母一起外出打工?
想
不想
父母外出打工,你和谁生活在一起?
（外）祖父母
亲戚
其他人
自己一个人住
你和平时生活在一起的人是否有矛盾?
经常
偶尔
几乎没有
没有
平时和他人发生矛盾时,你怎样处理?
吵架
闷不吭声
向他人诉苦
父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？
变了
没有
如果在学习上遇到困难,你会采取什么方式解决?
求助老师
求助同学
求助亲戚
自己解决
考试没考好,你认为首要原因是什么?
自己平时不够努力
没有老师或家长指导
自己本来就不行
如果因为做错一点小事而被老师批评,你会怎么做?
承认错误
气愤但不表现出来
当面顶撞
无所谓
你在学校里好朋友多不多?
很多
一般
很少
没有
你觉得学校，社会对你的关心程度如何？
很关心
一般
很少关心
不关心
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