B1. 请问您是什么时候开始服用某药物的呢？【单选】
3个月内（2016年12月-2017年2月期间）
超过3个月，6个月之内（2016年6月-12月期间）
超过6个月，1年之内（2016年1-6月期间）
超过1年，2年之内 （2015年期间）
超过2年前（2014年12月之前）
B2. 您当初为什么服用某药物呢？还有呢？还有呢？【可复选】
精疲乏力/神疲乏力
不寐/失眠
健忘
腰膝酸软
月经不调
阳痿早泄
肾虚
慢性肾功能不全
久咳
哮喘
慢性支气管炎
慢性肺阻塞
肺心病
高血脂
高血压
高血糖
肝硬化
提高免疫力
肿瘤康复
其他（请注明）
B6. 请问您是在哪里购买某药物呢？还有呢？还有呢？【可复选】
医院药房
医院范围内的独立药店/合作药店
连锁药店 （例如宝芝林，健民，同仁堂等）
独立药店
淘宝
一号店/京东
药店的网上官方旗舰店
诊所
社区医疗服务
其他（请注明）
B7. 以下那句话可以形容您购买某药物的习惯？还有呢？还有呢？【可复选】
每次1-2周的量
每次1个月的量
每次购买超过一个月的量
不定，看商店促销而定购买的量
其他（请注明）
B8. 请问哪句最能描述您在服用某药物时的情况？【单选】
完全按照医嘱
按照说明书的用法和用量
辅助用药，适当减少每天的量
随意服用，无规律用量、频次
B9. 请您告诉我您的服用频率是一天多少次，每次多少粒。 每天___次，每次___粒
填空1 ____________
填空2 ____________
C1. 请问，您知道某药物而没有使用过的原因是什么？还有呢？还有呢？
C2. 您在过去曾经用过某药物但是在6个月内没有用过，请问您为什么不再使用某药物呢？还有呢？还有呢？