新余市肢协成员退会信息登记表

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男

女

日期    ____________

群众

共青团员

中共党员

省份

城市

区/县

街道

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肢体残疾一级

肢体残疾二级

肢体残疾三级

肢体残疾四级

无残疾

主席

副主席

秘书长

委员

会员

否

是