Q1：您的年龄○ 18岁以下
○ 30岁以内
○ 45岁以内
○ 60岁以下
Q2：您居住在这个小区多久了
○ 半个月以内
○ 一年到三年左右
○ 三年以上
Q3：您对现在居住的小区是否满意
○ 一般
○ 满意
Q4：您平常倒垃圾的地方有没有分类垃圾筒
○ 有
○ 没有
Q5：您对社区有那些地方不满（可多选）
□ 社区卫生
□ 社区环境
□ 社区人文
□ 社区设备
□ 社区医疗
□ 其他（请备注）
Q6：您觉得您所在社区目前存在哪些环境问题？
□ 大气污染
□ 水污染
□ 噪音污染
□ 噪音污染
Q7：您所在的社区有没有关于社区环境保护的宣传和活动？
○ 经常有
○ 很少有
○ 没有
Q8：您的社区是否出现过以下情况（可多选）
□ 环境脏乱差
□ 没有人管理
□ 公共设施破坏严重
□ 居民警觉性差
□ 没有完好的医疗设施
Q9：您是否参加过社区组织的各类环境保护活动
○ 参加过
○ 很少
○ 一次都没有
Q10：您是否愿意改善社区存在的隐患
○ 不愿意，我很忙
○ 愿意，但不要太累
○ 愿意，把工作抛下都可以
Q11：您觉得社区存在隐患的根源是什么（可多选）
□ 物业部门
□ 个人
□ 其他
Q12：您是否因为社区原因而找过相关部门，或者警示个人
○ 没有
○ 有过，只有关乎到自己利益时
○ 有，经常提意见
Q13：您是否帮助过他人打扫过社区卫生
○ 没有
○ 有，次数很少
○ 有，经常地事
Q14：您是否觉得社区环境的保护是环卫工人的职责，与自己无关
○ 是，和我没关系
○ 不是，利益很小
○ 不是，时刻关乎着自己的利益
Q15：您认为在社区环境保护建设中需要哪些主体参与？（可多选）
□ 居民
□ 社区管理部门
□ 政府部门相关机构
□ 社会大众
Q16：在社区环境卫生建设中您觉得存在哪些不足？您的建议是