| 是 | 否 | |
| 1.我不喜欢参加学校的课外活动 | ||
| 2.感到人们对我不友好，不喜欢我 | ||
| 3.我常发脾气，想控制但控制不住 | ||
| 4.总觉得别人在跟我作对 | ||
| 5.有想伤害他人或打人的冲动 | ||
| 6.我有一个以上的要好的朋友 | ||
| 7.我对自己充满信心，相信通过自己的努力一定会超过他人 | ||
| 8.在学校的时候，经常想家 | ||
| 9.父母不了解我的学习情况 | ||
| 10.父母不知道我想要什么 | ||
| 11.我很烦我的母亲 | ||
| 12.我常与父母因不同的意见而争执 | ||
| 13.我很烦我的父亲 | ||
| 14.爸妈打骂我时，我十分恨他们 | ||
| 15.我的学习劲头时高时低 | ||
| 16.我对现在的学习生活感到不适应 | ||
| 17.我经常生病 | ||
| 18.我做作业的热情忽高忽低 | ||
| 19.同学考试成绩比我高，我感到难过 | ||
| 20.我不适应老师的教学方法 | ||
| 21.我感到学习负担重 | ||
| 22.上课时总担心老师会提问自己 | ||
| 23.学习上的困难会找同学帮忙 | ||
| 24.上课时，经常不知道老师说什么 | ||
| 25.学习无目标，不知道将来去干什么 | ||
| 26.我经常管不住自己 | ||
| 27.我经常破坏自己或别人的东西 | ||
| 28.我喜欢的东西一定要得到 | ||
| 29.我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来的 | ||
| 30.我把自己喜欢的东西都藏起来 | ||
| 31.没人在时也可以拿别人的东西来玩 | ||
| 32.对别人的好东西，我会很想拥有 | ||
| 33.我常在父母、爷爷奶奶（姥姥姥爷）面前为小事发脾气 | ||
| 34.我经常锻炼身体 | ||
| 35.我常常会失眠 | ||
| 36.我睡觉时很容易做梦 | ||
| 37.我最崇拜的人是我的老师 | ||
| 38.我觉得最伟大的人是我的父母 |
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