本问卷主要用于了解您对于贵院病人安全、医疗失误、事件上报方面的看法，完成本问卷大概需要花费您10~15分钟。
如果您不想回答某问题或者该问题对您不适用，请在答题处空白即可。
• “事件”是指任何类型的失误、错误、事件、突发状况或者偏倚，无论它是否造成了对病人的伤害。
• “病人安全” 是指对于病人伤害或者会造成医疗服务提供过程中负面事件的避免和预防。
| 强烈不同意 | 不同意 | 一般 | 同意 | 强烈赞同 | |
| 1.本部门的人们互相支持、帮助 | |||||
| 2.应对现在的工作量，我们人力足够 | |||||
| 3.当有大量工作需要迅速完成时，我们作为一个团队会齐心协力把这个工作完成 | |||||
| 4.在我们这里，人们互相尊重对方 | |||||
| 5.这里的员工工作的时间过长，不能够提供给病人最好照护 | |||||
| 6. 我们正积极地做一些提高病人安全的事情 | |||||
| 7. 我们用了过多的临时工／外聘／外包人员导致不能提供病人最好的照护 | |||||
| 8. 员工感觉错误在于他们自己 | |||||
| 9. 失误往往在我们这里会带来积极的改善 | |||||
| 10. 更严重的失误在这里之所以没发生全靠运气 | |||||
| 11. 如果我们这里的一个病房或者区域特别繁忙，别的病房或区域的人会来帮忙 | |||||
| 12. 当一个事件被上报，感觉上是责任人被揪出来了，而不是一个问题被发现 | |||||
| 13. 当我们做出改变来提高病人安全，我们会评估这个改善措施的有效性 | |||||
| 14. 我们处于“危机模式”，一直不断试图做更多事情，做得更快 | |||||
| 15. 在这里从来不会牺牲病人的安全来完成更多的工作 | |||||
| 16. 员工担心自己所犯的错误会被记录在个人档案当中 | |||||
| 17. 我们这里有病人安全的问题 | |||||
| 18. 我们的操作流程和体系有助于预防错误的发生 |
| 强烈不同意 | 不同意 | 一般 | 同意 | 强烈赞同 | |
| 1. 当我按照现有的病人安全操作流程完成一项工作时，我的领导会夸我 | |||||
| 2. 我的领导会认真考虑员工对于病人安全的提升的建议 | |||||
| 3. 只要压力不断增加，我的领导会希望我们更快地工作，哪怕是走捷径 | |||||
| 4. 我的领导会忽略重复发生的病人安全问题 |
| 从不 | 极少 | 有时候 | 经常 | 总是 | |
| 1. 根据上报事件而实施了改变以后，我们能够得到这些改变的反馈信息 | |||||
| 2. 员工发现对病人照护不利的事情会自由的说出来 | |||||
| 3. 在本部门发生的问题我们都会被告知 | |||||
| 4. 员工可以质疑那些权威人士的决策和措施 | |||||
| 5. 在本部门，我们会讨论防止问题再发生的方法 | |||||
| 6. 当某些事情有问题时，员工不敢提出质疑 |
| 从不 | 极少 | 有时候 | 经常 | 总是 | |
| 1. 发生错误，但 在影响到病人之前被发现并纠正, 这样的错误上报频率是多少? | |||||
| 2. 发生错误，但 对病人没有任何潜在伤害, 这样的错误上报频率是多少? | |||||
| 3. 发生错误，并且 会伤害到病人, 但是还未造成伤害, 这样的错误上报频率是多少? |
| 强烈不同意 | 不同意 | 一般 | 同意 | 强烈赞同 | |
| 1. 医院管理层提供了促进病人安全的工作氛围 | |||||
| 2. 医院部门与部门之间不太合作 | |||||
| 3. 当将病人从一个部门转到另一个部门时，事情会出现“三不管”问题 | |||||
| 4. 有工作需要医院各个部门配合时候，各部门能有良好的配合 | |||||
| 5. 换班时候经常弄丢一些重要的病人照护信息 | |||||
| 6. 与医院其他部门的员工一起工作总是不开心 | |||||
| 7. 在医院不同部门之间交换信息总是出问题 | |||||
| 8. 医院管理层的行为明显的展示出病人安全是最优先的 | |||||
| 9. 医院管理层似乎只在发生不良事件之后才会对病人安全的问题感兴趣 | |||||
| 10. 医院各部门能够共同合作提供给病人最好的照护 | |||||
| 11. 本院员工换班对病人来说是个大问题 |
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