感染后咳嗽辩证问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
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性别
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年龄
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联系方式(电话号码)
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part1 您的感冒初发情况(刚刚发病时,不是现在)
您感冒的大致时间是
日期    ____________
您感冒时有下列哪些症状
咳嗽
无痰
痰多
少量痰
白痰
黄痰
咽痛
咽痒
口渴
发热
怕冷
头身痛
鼻塞
流鼻涕
黄鼻涕
清鼻涕
我什么都不记得了
您做过肺功能检查吗?
没有
做过,正常
做过,不正常
您做过肺部CT或X线检查吗
没有
做过,正常
做过,不正常
您都做过西药治疗
静脉抗生素
口服抗生素
止咳药
化痰药
退烧药
其他————
我也不知道
您都做过哪些中医治疗
汤药
清热类中成药
解表散寒类中成药
我也不知道但我记得药名------
啥都不记得了
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part2 刻下症(目前的症状)
您感冒的其他症状基本消失后咳嗽多久了?
3周
3-8周
8周
您现在咳嗽的基本特征是
偶尔咳嗽
总是在咳嗽
介于两者之间
白天多
晚上多
无时间差异
刺激性气味可诱发
说话时可诱发
无规律
单声咳嗽
连声咳
呛咳
无痰
少痰
痰多
黄痰
白痰
粘稠
清稀
有血丝
您有咳嗽后出现干呕或呕吐的情况吗
没有
您有咽喉不适感吗
咽干
咽痒
咽部异物感
咽部有痰
咽痛
声音嘶哑
您有口腔不适感吗
口干
口苦
口粘
您有消化道不适吗
反酸
食欲不振
恶心
胃痛
腹胀
便秘
腹泻
腹痛
您有胸部不适感吗
胸闷
气短
喘憋
胸痛
胁肋部不适
跟此次生病前相比,您对冷热的敏感程度有变化吗
更怕冷
更怕热
更怕风
都有点加重
变化不明显
跟此次生病前相比,您饮水量有变化吗
饮水量增多
饮水量减少
没有变化
跟此次生病前相比,您出汗量有变化吗
选项1
选项2
舌脉
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根据您既往的健康情况,您有下述哪些疾病或症状
感冒后经常会有咳嗽不愈的情况
慢性咳嗽
慢性鼻炎
反酸、烧心
确诊过慢性肺系疾病如哮喘、慢性支气管炎等
湿疹
荨麻疹
过敏性鼻炎
食物及药物过敏
亲属有以上疾病或哮喘

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