永康医院眼科OCULUS Jenvis-OSDI干眼调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
手机号码
____________
眼部症状
对光敏感 ★ ★ ★ ★
感觉眼睛像进了沙子一样 ★ ★ ★ ★
眼睛疼痛 ★ ★ ★ ★
备注说明
在过去一周内,是否因视力或不适以下活动受限
视力波动 ★ ★ ★ ★
视力差,看不清 ★ ★ ★ ★
读书、写字 ★ ★ ★ ★
夜间驾驶 ★ ★ ★ ★
玩电脑、游戏 ★ ★ ★ ★
看电视 ★ ★ ★ ★
环境触发因素
刮风 ★ ★ ★ ★
在非常干燥的环境 ★ ★ ★ ★
在开空调的房间里 ★ ★ ★ ★
相关模板
永康医院眼科OCULUS Jenvis-OSDI干眼调查问卷
干眼问卷调查
干眼自助检查问卷调查
爱尔眼科医院集团调查问卷
中国干眼问卷调查表
杜永康——问卷调查......
更多免费模板
7题 | 被引用13次
0
模板修改
使用此模板创建