代步车预约登记表

请各服务商认真填写，谢谢。

服务商名称

（填写简称便可，综拓渠道统一填写综拓）

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客户预约使用时间

日期 ____________

客户车牌号码

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客户车型品牌

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客户性质

平安标的

双平案件，三者平安

定向客户

综拓非理赔客户

客户姓名

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客户联系方式

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