尊敬的女士/先生：
您好！这是一份关于医院医疗服务满意度的调查问卷，目的在于了解当今医院医疗服务现状，不断改善我院的各个方面。为了确保调查结果真实有效，请您感觉实际情况如实填写。本问卷不记名，请您放心。对于您在百忙之中抽出时间参与我们的调查，我们深表感谢！
您的年龄是
20以下
20-30
30-40
40-50
50-60
60以上
您选择我院看病的原因（多选）
亲友推荐
交通便利
医疗设备佳
不收红包
地点适中
服务态度好
医院名气
医术高明
其他
您认为我院需要加强什么（多选）
各方面都很好
就医环境
医护人员自身素质
医疗设备
患者隐私维护
等待时间
医术医德
其他