大肠癌筛查问卷调查表

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姓名

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性别

男

女

出生年月日

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地址

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电话

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文化程度

研究生

本科、大专

中专、中学

小学

文盲

职业

农民

工人

个体户

技术人员

其他

有无慢性腹泻史

有

无

有无便秘史

有

无

有无慢性阑尾炎或阑尾切除史

有

无

有无慢性胆囊炎或胆囊切除史

有

无

近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件

有

无

有无癌症史

有

无

有无肠息肉史

有

无

不详

一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史

有

无

不详

下腹部放射史

有

无

16题 | 被引用49次

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