| 户主 | 家庭成员一 | 家庭成员二 | 家庭成员三 | 家庭成员四 | |
| 与申请家庭户主关系 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 健康状况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 文化程度 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 就业情况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 残疾情况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 户主 | 家庭成员一 | 家庭成员二 | 家庭成员三 | 家庭成员四 | |
| 收入情况有无凭证 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 收入情况说明 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 刚性支出情况有无凭证 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 刚性支出情况说明 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 户主 | 家庭成员一 | 家庭成员二 | 家庭成员三 | 家庭成员四 | |
| 收入情况有无凭证 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 收入情况说明 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 刚性支出情况有无凭证 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 刚性支出情况说明 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 成员一 | 成员二 | 成员三 | 成员四 | |
| 与申请家庭户主关系 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 家庭成员姓名 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 健康状况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 工作单位 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 收入情况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 车（船）情况（有无） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 商品房情况（有无） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 给申请人赡（扶、抚）养费情况 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 备注 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 是 | 否 | |
| 1、是否拥有机动车辆（残疾人专用车除外）？ | ||
| 2、是否拥有其他房产（含商铺、办公楼、厂房、酒店式公寓等）? | ||
| 3、是否有子女出国留学或在义务教育期间入私立学校就读的情况？ | ||
| 4、是否有出入营业性餐馆和娱乐场所？ | ||
| 5、是否是个体户、股东或参与经商办厂等？ | ||
| 6、是否有其他不符合所申请救助内容享受条件的情况？ |
| 合计 | |
| 工资性收入 | ____________ |
| 经营性收入 | ____________ |
| 财产性收入 | ____________ |
| 转移性收入 | ____________ |
| 合计 | |
| 因病 | ____________ |
| 因学 | ____________ |
| 突发事件 | ____________ |
| 其他 | ____________ |
20题 | 被引用19次