免疫抑制剂使用的调查问卷-调查问卷模板-问卷网

贵中心名称

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您中心肾移植术后免疫诱导常用抗体为？（多选、打钩）

rATG

ATG-F

巴利昔单抗

抗人淋巴细胞猪免疫球蛋白

其他

如为“其他”请标注具体药品名称

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rATG所占比例、使用剂量及频次？

rATG所占比例（%） ____________

rATG诱导使用剂量（mg/kg.d） ____________

rATG诱导频次（次/天） ____________

rATG诱导天数（天） ____________

rATG治疗AR使用剂量（mg/kg.d） ____________

rATG治疗AR使用频次（次/天） ____________

rATG治疗AR使用天数（天） ____________

rATG治疗AMR使用剂量（mg/kg.d） ____________

rATG治疗AMR使用频次（次/天） ____________

rATG治疗AMR使用天数（天） ____________

ATG-F所占比例、使用剂量及频次？

ATG-F所占比例（%） ____________

ATG-F诱导使用剂量（mg/kg.d） ____________

ATG-F诱导频次（次/天） ____________

ATG-F诱导天数（天） ____________

ATG-F治疗AR使用剂量（mg/kg.d） ____________

ATG-F治疗AR使用频次（次/天） ____________

ATG-F治疗AR使用天数（次/天） ____________

ATG-F治疗AMR使用剂量（mg/kg.d） ____________

ATG-F治疗AMR使用频次（次/天） ____________

ATG-F治疗AMR使用天数（次/天） ____________

猪抗所占比例、使用剂量及频次？

猪抗所占比例（%） ____________

猪抗诱导使用剂量（mg/kg.d） ____________

猪抗诱导频次（次/天） ____________

猪抗诱导天数（天） ____________

猪抗治疗AR使用剂量（mg/kg.d） ____________

猪抗治疗AR使用频次（次/天） ____________

猪抗治疗AR使用天数（次/天） ____________

猪抗治疗AMR使用剂量（mg/kg.d） ____________

猪抗治疗AMR使用频次（次/天） ____________

猪抗治疗AMR使用天数（次/天） ____________

巴利昔单抗所占比例、使用剂量及频次？

巴利昔单抗所占比例（%） ____________

巴利昔单抗诱导使用剂量（mg/kg.d） ____________

巴利昔单抗诱导频次（次/天） ____________

巴利昔单抗诱导天数（天） ____________

其他抗体所占比例、使用剂量及频次？

药品名称 ____________

所占比例（%） ____________

诱导使用剂量（mg/kg.d） ____________

抗诱导频次（次/天） ____________

诱导天数（天） ____________

激素使用剂量及频次？

激素名称 ____________

激素使用剂量（mg/天） ____________

激素使用频次（次/天） ____________

激素减至维持剂量时间（术后天数） ____________

激素维持剂量（mg/天） ____________

激素冲击剂量及频次？

激素名称 ____________

激素冲击使用剂量（mg/天） ____________

激素冲击使用频次（次/天） ____________

激素冲击使用天数（天） ____________

术后FK506使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

FK506使用所占比例（%） ____________

FK506使用初始剂量（mg/kg.d） ____________

术后-1月内，FK506血药浓度（ng/ml） ____________

术后1月-3月，FK506血药浓度（ng/ml） ____________

术后3月-12月，FK506血药浓度（ng/ml） ____________

术后1年后，FK506血药浓度（ng/ml） ____________

术后CsA使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

CsA使用所占比例（%） ____________

CsA使用初始剂量（mg/kg.d） ____________

术后-1月内，CsA血药浓度（ng/ml） ____________

术后1月-3月，CsA血药浓度（ng/ml） ____________

术后3月-12月，CsA血药浓度（ng/ml） ____________

术后1年后，CsA血药浓度（ng/ml） ____________

术后西罗莫司使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

西罗莫司使用所占比例（%） ____________

西罗莫司使用初始剂量（mg/d） ____________

术后-1月内，西罗莫司血药浓度（ng/ml） ____________

术后1月-3月，西罗莫司血药浓度（ng/ml） ____________

术后3月-12月，西罗莫司血药浓度（ng/ml） ____________

术后1年后，西罗莫司血药浓度（ng/ml） ____________

术后MMF（吗替麦考酚酯）使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

MMF（吗替麦考酚酯）使用所占比例（%） ____________

用作术前诱导使用剂量（mg） ____________

MMF（吗替麦考酚酯）使用初始剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

MMF（吗替麦考酚酯）维持剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

术后EC-MPA（麦考酚钠）使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

EC-MPA（麦考酚钠）使用所占比例（%） ____________

用作术前诱导使用剂量（mg） ____________

EC-MPA（麦考酚钠）使用初始剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

EC-MPA（麦考酚钠）维持剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

术后硫唑嘌呤使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

硫唑嘌呤使用所占比例（%） ____________

硫唑嘌呤使用初始剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

硫唑嘌呤维持剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

术后雷公藤多甙使用所占比例、初始剂量及药物浓度范围？

雷公藤多甙使用所占比例（%） ____________

雷公藤多甙使用初始剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

雷公藤多甙维持剂量（mg/d）或（mg/kg.d） ____________

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