视觉相关生活质量自测卷

优视美眼科门诊，不仅关注您的视力，更关注您的视觉质量。

近距离学习或工作时头痛

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读时反复重读单词

从不

很少

偶尔

经常

总是

眼睛烧灼感、痒、流泪

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读时跳行，重复阅读同一行

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读时闭上一只眼或歪头

从不

很少

偶尔

经常

总是

从黑板上（远距离）抄写困难

从不

很少

偶尔

经常

总是

抗拒近距离工作或阅读

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读时忽略简单的单词

从不

很少

偶尔

经常

总是

书写向上/向下倾斜

从不

很少

偶尔

经常

总是

无法准确对准数字的位数和列数

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读理解能力低下

从不

很少

偶尔

经常

总是

阅读距离太近

从不

很少

偶尔

经常

总是

集中阅读困难

从不

很少

偶尔

经常

总是

准时完成任务困难

从不

很少

偶尔

经常

总是

在尝试某件事前总说“我不行”

从不

很少

偶尔

经常

总是

笨拙，不是撞到这就是撞到那

从不

很少

偶尔

经常

总是

无法很好的利用时间

从不

很少

偶尔

经常

总是

丢三落四

从不

很少

偶尔

经常

总是

健忘、记忆力差

从不

很少

偶尔

经常

总是

您的姓名：

____________

性别

男

女

请选择出生年月日

日期 ____________

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