维世达就医协助预约登记
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,这几分钟可以帮助我们快速了解您的期望,
现在我们就马上开始吧!
姓名
____________
联系人手机号码
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性别
男
女
年龄
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申请协助日期
日期 ____________
您是否有期望就诊的医院
有
没有,信赖推荐
您是否有期望看诊的专家
有
没有,信赖推荐
您是否愿意接受特需门诊号
可以接受特需
不接受特需
期望就诊时间为?
确认后5~7天
确认后3~5天
确认后3天内
您此次专家就诊的原因是
____________
针对本次症状,您之前是否做过相关检查
有,并保存了检查结果
从没做过检查
可能需要重新检查
如有其他需求,敬请备注在下方空白处
____________
温馨提示:此次服务仅为专家就诊协助服务,如在就诊过程中产生新的需求,敬请和现场工作人员沟通,我们需要您的签字确认,谢谢您的理解和配合
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