基本信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
年龄 ____________
职业工作强度
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
血液系统
其他
无
近一年您的住院次数为多少？一年住院总花费多少？平均住院天数为多少天？
一年住院总共花费（元） ____________
一年住院次数（次） ____________
平均每次住院天数（天） ____________
近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费共多少？
一年门诊次数（次） ____________
一年门诊总共花费（元） ____________
您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？
您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？
近一年由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？
一年请假天数（天） ____________
一年损失工资（元） ____________