您因为什么来就诊
（1）患病、身体不适
（2）患病到医院开药
（3）为他人到医院开药
（4）其他（请用文字注明）
您参加医疗保险的形式：
（1）城镇职工医疗保险
（2）城镇居民医疗保险
（3）新型农村合作医疗
（4）公费医疗
（5）商业医疗保险
（6）其他医疗保险
（7）没有
您平时看病一般首选哪类机构：
（1）三级医院
（2）二级医院
（3）基层医疗卫生机构
（4）私人诊所
（5）其他
如果国家规定小病必须先到基层医疗机构就诊，您认为：
您认为医院的就诊程序简便吗？
（1）非常简便
（2）比较简便
（3）一般
（4）不太简便
（5）非常繁琐
医务人员解释事务的方式您能听懂吗？
（1）全部能听懂
（2）大部分能听懂
（3）一般
（4）大部分听不懂
（5）全部听不懂
您认为您与医生的交流时间充足吗？
（1）非常充足
（2）比较充足
（3）一般
（4）不太充足
（5）完全不够
医务人员告知您或家属与您疾病相关的保健护理、日常活动健康知识吗？
（1）告知非常详细
（2）比较详细
（3）一般
（4）不太详细
（5）没有告知
医院工作人员告知您或家属医保报销相关信息了吗？
（1）告知非常详细
（2）比较详细
（3）一般
（4）不太详细
（5）未告知
您认为医院在基础设施、就医流程方面，与2015年比，是否优化了：
您认为医院医务人员的服务态度是否比2015年更好了：
据您了解，2015年同本次一样的就医项目，患者自己至少要花多少钱：（元）