2019年寒假美中青少年大使交流项目报名表

请认真填写,确保以下信息真实可靠

学校全称

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​​​​​​​年级/班级(示例:605)

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​​​​​​​中文姓名(与护照一致,如无,与户口本一致)

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​​​​​​​姓名拼音(英文大写,示例:ZHANG SAN)

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曾用名(如无,可不填)

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性别

出生年月日(与护照一致,如无,与户口本一致)

日期    ____________

身份证号码(用于签证申请、购买保险等)

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家长联系电话

联系电话1    ____________
联系电话2    ____________

邮箱

    ____________

护照

​​​​​​​有

护照号码

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出生地(以护照为准)

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护照签发地

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护照签发日期

日期    ____________

护照有效期至

日期    ____________

健康状况(近期病史或其他,此信息保密 请如实填写)

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