您的年龄？
A.40岁以下
B.40-49岁
C.50-59岁
D.60-69岁
E.70岁及以上
您目前为您及家人的退休养老生活做过何种准备？
A.购买养老保险
B.了解国家养老政策
C.了解或考察当地养老机构
D.暂时没有
E.其他
您或家中老人现在的居住情况是？
A.独居
B.和配偶居住
C.和子女居住
D.敬老院居住
E.依托社区养老
F.其他
您比较偏好怎样的养老方式？
A.家庭养老，住在家里，主要由子女照顾或请人照顾
B.机构养老，住在养老机构，由专人负责照顾
C.社区养老，住在家里，由社区提供生活和医疗服务
D.其他
您或家中老人的养老费用主要由谁承担？
A.自己
B.子女
C.政府补贴
D.原工作单位
E.养老保险
F.其他
您是否患有以下慢性病？【多选】
A.高血压、高血脂
B.肿瘤
C.冠心病
D.糖尿病
E.关节炎
F.痛风
G.风湿、类风湿
H.消化性溃疡
I.其他
您是通过什么渠道了解，现在社会上老人的医养结合医院的？
A.上网了解
B.自己赡养老人或家中有老人
C.新闻媒体
D.社区活动
E.其他
您在选择养老机构时比较看重哪些因素？【多选】
A.价格
B.卫生状况
C.环境舒适
D.医疗设备
E.活动设施
F.交通便利
G.知名度
H.服务质量
I.其他
您对康养服务居住房间类型的要求是？
A.单人间
B.双人间
C.一室一厅
D.二室一厅
E.无所谓
您对康养服务居住房间面积需求是？
A.50平米以内
B.50—70平米
C.70平米以上
D.无所谓
您对康养服务居住房间要求是？
A.只要阳面的
B.朝阳不朝阳无所谓，只要暖和就行
您认为康养结合机构房间需要什么配置物品？【多选】
A.电视
B.电冰箱
C.洗衣机
D.厨房配套
E.卫生间配套
F.空调暖气
G.安全扶手
H.防滑地板
I.其他
如果您不愿意入住养老机构，主要原因是？【多选】
A.费用负担大
B.难以融合到老年群体中
C.不能常见到亲人，情感上太孤独
D.担心服务质量
E.感觉缺乏人身自由
F.观念上无法接受
G .其他
您觉得当下的养老院有哪些不尽如人意的地方：
A.居住环境差
B.服务人员的素质不高，服务质量不好
C.硬件设施配套不全
D.医疗条件不高
E.饮食条件差
F.价格较高
G.其他
如果家中的老人选择机构养老，您是否愿意选择医养结合式的养老机构？
如果在广元市开设一家医疗与养老结合的养老机构，您或家中老人是否会考虑入住？
您愿意为老人选择医养结合式养老机构的原因是什么？【多选】
A.医疗条件更好
B.护工的护理水平较高
C.基于老人的身体情况考虑
D.照顾老人的时间精力少
E.其他
您希望这样的医养结合机构配备哪些医疗服务？【多选】
A.医疗体检
B.养生服务
C.婚介服务
D.急救绿色通道
E.充足的工作人员服务
您希望这样的医养结合机构配备哪些硬件设施？【多选】
A.吃了餐厅还要有饭馆
B.才艺大厅
C.游泳馆
D.健身房室内体育馆
E.其他
您希望这样的医养结合机构配备哪些休闲娱乐？【多选】
A.健康养生课堂
B.戏曲、歌舞大赛
C.图书馆
D.文体活动
您希望这样的医养结合机构提供哪些医疗服务？【多选】
A.定期身体检查
B.建立健康档案
C.康复治疗
D.紧急医疗救护
E.医疗保健服务
F.专业陪护
G.专家会诊
H.其他
对于这样的医养结合机构，您能够接受的月收费标准是？
A.500元以下/月
B.500-1000元/月
C.1001-2000元/月
D.2001-3000元/月
E.3001-5000元/月
F.5000元以上/月