白癜风公益领奖登记表

祝您早日康复！

姓名

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性别

男

女

年龄

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手机号码

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地址

省份

城市

区/县

街道

发病时长

1年

2年

3年

4年

5年

6年

7年

8年

9年

10年

11-15年

16-19年

20年以上

病情简介

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患处照片

【选择文件】(5MB以内)

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