膀胱灌注后发生尿路刺症的调查问卷

您的性别：

您的年龄：

您是否是首次灌注

灌注后24小时内饮水量

膀胱灌注后是否经常有尿不尽感? 

膀胱灌注后排尿是否有血尿？

膀胱灌注后是否会出现尿痛？

膀胱灌注后白天排尿次数？

膀胱灌注后夜间排尿次数？

膀胱灌注后是否有排尿不能等待情况？

如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？