老年人服务调查问卷

您好!

    十分感谢你抽出宝贵的时间来填写我们的调查问卷。我们是瑞舒家养老服务驿站的工作人员,为了精准地做好养老服务工作,特此举行一次大规模的问卷调查,我们保证不会泄露您的个人信息。

    这份调查的结果对我们十分重要。感谢您的支持!

          回收有效答卷均可到店领取精美礼品一份。

 

瑞舒家养老服务驿站地址:

新城区    瑞舒家新城店

崇川区星城路268号世纪广场 一楼西侧门店

(安体护理院隔壁)

电话189-6291-1526

老城区    瑞舒家德民店

崇川区德民花苑51号楼底商

电话:199-5266-5719

 

 

养老服务需求  调查问卷

怎么称呼您(您贵姓 或 昵称)
    ____________
联系电话
    ____________
请问您的年龄
20~30
31~45
46~60
60以上
请问您的性别
您是通过哪个渠道知道了“瑞舒家”?
瑞舒家 德民店
瑞舒家 新城店
朋友介绍
宣传活动
微信公众号
其它
如果您或您的家人有养老问题,您希望按以下哪种方式?
居家养老
社区养老
机构养老
日托
请问您认为长者养老最需要的是(可多选)
一日三餐
个人卫生
安全
运动
娱乐(摄影、画画、唱歌等)
陪伴
旅游
康复训练
其他
请问您在居家遇到养老问题会
自己(或家庭)解决
找医生
找专业养老顾问机构咨询
您对“瑞舒家”1+3全方位服务体系中的哪一项最感兴趣?
养老问题免费咨询
辅具租赁
养老用品销售
适老化改造
如果我们在店内开展“公益性居家养老小讲堂”,来和您分享养老小知识,您的看法是
很需要
会参加
无所谓
不需要
您家里是否使用过辅具?(可多选)
护理床
手动轮椅
电动轮椅
助行器
拐杖
洗澡椅
扶手
尿器、便器
爬楼机
其它
如果需要使用辅具或养老用品,您会选择(可多选)
实体店购买
网上购买
租赁
请问您的心理预期能承担的每月养老支出是
1000~2000元
2000~3000 元
3000元以上
如果您选择辅具租赁服务,原因是(可多选)
可以仅支付相对较低的费用,使用到多功能的产品
可以在需要的期间内租用需要的产品
可以根据身体的变化,更换适合的产品
不用时可以及时退还
可以为环保作出贡献
请问您愿意承担多少费用进行家庭适老化改造
5000以下
5000~1万
1万~2万
2万以上
您希望瑞舒家养老服务还要增加哪些项目
长者食堂
日间照料(日托)
其它
Q15、您对瑞舒家还有哪些宝贵的意见和建议?
    ____________
再次感谢您的支持!
请不要忘记填写真实电话以便到门店领取礼品哦!

18题 | 被引用10次

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