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生后胎便排出时间：
时 ____________
分 ____________
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小孩：
身高CM： ____________
体重kg： ____________
坐高cm： ____________
头围cm： ____________
腰围cm： ____________
臀围cm： ____________
父亲：
身高cm： ____________
体重kg： ____________
母亲：
身高cm： ____________
体重kg： ____________
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小儿大便基本情况调查：
（注：此处调查为小孩最近两周情况）
大便次数：次/周
自己填写（如1周10次）
3次/周
3—10次/周
10次/周
粪便性状：
条状成形干
干硬条状成形便
球形硬便（如算盘子或羊粪）
半或不成形软便
如水样
先干后稀
其它（自行填写描述）
排便是否用力：
不需用力，自然排出
微使力即可排出
不用劲使力无法排出
您的小孩排便时做其他事吗：
（看书、听歌、玩玩具等）
您是否对您的小孩进行排便习惯练习或指导吗？
从未
偶尔进行（1~2次/周，但没规律）
经常进行，且形成规律性(每1~2d定时蹲/或坐位排便10~20min)
如果您的小孩出现便秘，您会采取什么措施？
等待小孩自行排便，不作任何处理
自行使用外用润滑剂进行通便
口服泻剂
偶尔就便秘就医
一便秘就会就医
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一、 饮食情况：（如无特殊说明，均系指与同龄儿童正常值相比）
饮食习惯：
不偏食，什么食物均可
偶尔偏食（有时偏食，有时不偏）
严重偏食
实际睡眠时间：
家里睡眠（几小时） ____________
幼儿园睡眠（几小时） ____________
入睡后情况：
安卧
啮齿（磨牙）
烦躁不安，辗转反侧
呓语
其他（请说明）
出汗量：
一般，不需任何护理
较多，偶尔需换衣服
很多，需要换衣服或擦汗
食欲不振
大便失调（包括泄泻，大便随成形，次数增多或大便难解）
面色萎黄少华
形体消瘦（体重低于正常同龄同性别平均值10%）
舌质淡，苔薄白
肢倦乏力
腹胀
浮肿（轻度）
口流清涎
睡露睛或多汗
脉细弱、无力，指纹淡（3岁以下）