失眠人群情况调查表

尊敬的受访者您好！我们正在筹建一个帮助失眠人群改善睡眠、治疗失眠的平台“春眠社群”，感谢您在百忙之中参加本次调查，期待听到您最真实的声音，也真诚欢迎提出宝贵的建议和意见！我们将本次对所填信息保密！
姓名：
    ____________
年龄：
    ____________
手机号码：
    ____________
职业：
    ____________
近一个月，您一般几点上床睡觉？
9点-10点
10点-11点
11点-12点
12点-1点
1点以后
您上床休息后多久才能入睡？
5-15分钟
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上
您一般睡眠时间是多长？
4小时内
4-6小时
6-8小时
9小时
您临睡前一般会做些什么？
做运动
吃东西或喝东西
听歌
玩手机
写日记
什么都不做
其他
您失眠后一般会做什么？
玩手机或看电视
数羊或星星
起床走走
胡思乱想
吃安眠药
其他
近一个月做恶梦情况？
≥3次/周
1~2次/周
1次/周
无
引起您失眠的原因是什么？
工作压力大
生活压力大（家庭压力、社交压力、感情压力等）
环境因素（噪音、灯光、温度等）
个人习惯（熬夜、作息不规律等）
身体因素
特殊情况（如家庭变故、突发意外等）
自己也不清楚
其他原因
失眠对您产生哪些影响？
白天没精神
工作效率低
记忆力差
注意力难以集中
容易焦虑
皮肤变差
免疫力降低
情绪低落
您采取过什么治疗或克制失眠的方法？
就医，吃药
调整作息
买助眠产品（眼罩、隔音耳塞、智能手环等电子产品、按摩器材等）
看书，打开心结
听音乐、广播，转移注意力
和朋友倾述、放松心情
其他方法
近一个月，您用药物催眠的情况？
≥3次/周
1~2次/周
1次/周
无
针对失眠，是否有就医经历？
是
否
是否觉得比平时容易紧张或着急、无法控制自己情绪？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近期是否容易感到害怕、烦乱或惊恐？
没有或很少时间
绝大部分或全部时间
小部分时间
相当多时间
近一周内，是否有我封闭、丧失信心、更加自卑？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近一周内，是否因为头疼、颈痛和背痛而苦恼？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近期是否觉得容易衰弱和疲乏？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近一周内，是否觉得心跳得很快？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近期是否觉得闷闷不乐,情绪低沉？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近期是否哭出来或想哭？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
是否与异性密切接触时和以往一样感到愉快？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
是否对将来抱有希望？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
近期比平常容易生气激动？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
是否觉得自己是个有用的人，有人需要我？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时
是否觉得生活过得很有意思？
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
您有失眠交流群吗？能否介绍群友加入我们社群？
有，可以介绍
有，不愿意介绍
无
您愿意尝试我们社群提供的治疗方案吗（治疗失眠的权威医学专家通过线上指导、线下治疗的方式）？
愿意
不太了解，愿意尝试
不愿意
如果您通过我们提供的方案治愈了失眠，您愿意加入失眠社群，帮助传播这种治疗方案吗？
非常愿意分享和传播，可以帮助更多人
愿意加入社群，可以持续了解更多康复知识，但不会主动传播，即使激励机制非常好
愿意加入社群，不会主动传播，除非有很好的激励机制
失眠是个人隐私，不太愿意加入社群分享，但会跟身边人介绍
可否对我们建设“春眠社群”提出宝贵建议和意见？
    ____________

相关模板

萌宝来袭！你最爱谁？
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
师训讲堂
更多免费模板

32题 | 被引用10次

使用此模板创建