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年龄

____________

性别

男

女

教育程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科及以上

婚姻状况

无配偶

有配偶

居住状况

与家属剧住

独居

工作状况

在职

不在职

居住地区

城市

农村

人均月收入（元）

1000

1000~

3000

心衰病因

冠心病

心肌病

心律失常

瓣膜性心脏病

心肌炎

先天性心脏病

其他

医疗费用支付方式

医保

自费

心衰病程（月）

12

12~

36

心功能分级

II级

III级

IV级

左室射血分数（%）

≤40

40

合并症指数

轻度

中度

重度

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心衰记忆症状评估量表（症状的严重程度）

很难集中注意力

选项1 ★ ★ ★ ★

很难集中注意力

选项1 ★ ★ ★ ★

咳嗽

选项1 ★ ★ ★ ★

感觉紧张

选项1 ★ ★ ★ ★

口干

选项1 ★ ★ ★ ★

恶心

选项1 ★ ★ ★ ★

易困

选项1 ★ ★ ★ ★

手脚麻木感

选项1 ★ ★ ★ ★

睡眠困难

选项1 ★ ★ ★ ★

腹胀

选项1 ★ ★ ★ ★

排尿异常

选项1 ★ ★ ★ ★

心悸

选项1 ★ ★ ★ ★

没劲/没精神

选项1 ★ ★ ★ ★

夜间睡眠憋醒

选项1 ★ ★ ★ ★

呕吐

选项1 ★ ★ ★ ★

气短

选项1 ★ ★ ★ ★

腹泻

选项1 ★ ★ ★ ★

哀伤感

选项1 ★ ★ ★ ★

出汗

选项1 ★ ★ ★ ★

忧虑

选项1 ★ ★ ★ ★

性欲下降或性活动减少

选项1 ★ ★ ★ ★

皮肤瘙痒

选项1 ★ ★ ★ ★

缺乏食欲

选项1 ★ ★ ★ ★

头晕

选项1 ★ ★ ★ ★

易怒/易激惹

选项1 ★ ★ ★ ★

饮食口味改变

选项1 ★ ★ ★ ★

体重下降

选项1 ★ ★ ★ ★

便秘

选项1 ★ ★ ★ ★

腿或胳膊水肿

选项1 ★ ★ ★ ★

体重增加

选项1 ★ ★ ★ ★

平躺时呼吸困难

选项1 ★ ★ ★ ★

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症状管理自我效能量表

我相信自己能控制或缓解疾病所引起的乏力、疲倦

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

我相信自己能控制或缓解疾病所引起的胸闷、胸痛

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

我相信自己能控制或缓解疾病所引起的心慌、气急

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

我相信自己能控制或缓解疾病所引起的“坏心情”

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

我相信自己能控制或缓解疾病所引起的其他身体不适

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

我相信自己能管理自己的健康状况，减少就医次数

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

除了吃药，我相信自己能采取其他办法减少疾病对我日常生活的影响

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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明尼苏达生活质量问卷

1 引起您的踝关节、下肢等部位肿胀？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

2 使您在白天也要坐下或躺下休息？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

3 使您平地行走或爬楼梯有困难？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

4 使您做家务或庭院工作有困难？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

5 使您离家外出有困难？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

6 使您夜晚不能很好睡眠？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

7 使您难以与朋友或家庭成员正常交往或一起做事？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

8 使您从事维持生计的工作有困难？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

9 使您难于从事休闲娱乐活动、体育活动或业余爱好？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

10 使您难于进行性生活？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

11 使您饭量减少？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

12 使您感觉气短？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

13 使您感觉劳累、疲倦或没有精神？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

14 使您入院治疗？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

15 使您为接受医疗服务而花钱？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

16 药物治疗导致您出现不良反应？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

17 使您感觉感觉自己是家庭或朋友的负担？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

18 使您感觉生活失去了控制？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

19 使您感觉忧虑？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

20 使您难于集中注意力或记住事情？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

21 使您感觉抑郁？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

心衰症状调查

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