糖尿病电话问卷

被考核单位名称: 区 社康中心 序号 回答 1 是否被管理(指建立健康档案,同时至少有一次面对面随访记录)
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社康
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是否被管理(指建立健康档案,同时至少有一次面对面随访记录)
1.1 根据档案记录,是否建立了健康档案(有居民健康档案封面,且同时有个人基本信息表)?
否(视为未管理)
1.2 根据档案记录,核查年是否至少有一次面对面随访记录?
否(视为未管理)
1.3  是否被管理
已管理
未管理(结束问卷)
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访谈记录
2.1 联系结果
联系上,接受访谈(不失访,继续问卷)
联系不上,不接受访谈(失访,跳转到2.9)
未联系上(失访,跳转到2.9)
未联系上,电话错误/电话不存在/地址错误(失访,跳转到2.9)
2.2 请问您是(被访者名字)本人吗?
本人
家属(保姆)
其他(失访,跳转到2.9)
2.3 您知道自己(或被访者名字)有高血压吗?(启发:有过血压高的情况吗?平时吃降压药吗?)
高血压
高血压和糖尿病
高血压和其他疾病
否认高血压
不知道
2.4 去年一年中,本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗?(启发:有没有测量血压、听诊心肺、检查口腔视力?65岁以上老年人可询问有无辅助检查、健康状况自我评估、生活自理能力评估等)
体检过(进行了心肺听诊和测量血压)(跳转到2.6)
只测量了血压,没做其它体检
没有体检
记不清(失访,跳转到2.9)
2.5 没有体检的原因是
不知道有体检,没有通知
知道有体检,但没时间或觉得没必要
患者去年已死亡
患者去年已迁出。
其他原因
2.6 核查年中,本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况?(包括医生通过上门、门诊、电话等多种形式的随访服务)
均为面对面随访
面对面和电话随访都有
仅进行电话随访
没有随访过(跳转到2.8)
记不清(失访,跳转到2.9)
2.7 核查年中,本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时,向您提供了下列哪些服务?(除⑥以外,其他选项可多选;除⑥以外,选择其他选项后跳转到2.9)
测量血压
询问您近期身体情况
询问您的生活方式(如吸烟、饮酒、运动、饮食等)
询问您服药情况
对您进行健康指导(如生活方式指导)
没有提供这些服务
2.8 没有随访的原因是
不知道有随访,没有通知
知道有随访,但没时间或觉得没必要
患者去年已死亡
患者去年已迁出
其他原因
2.9 访谈基础情况
不失访
失访(结束问卷)
失访,电话错号/电话不存在(结束问卷)
基础资料
3.1 档案编号
    ____________
3.2 档案类型
纸质档案
电子档案
3.3 姓名
    ____________
3.4 性别
3.5 居住地
县/区    ____________
乡镇/街道    ____________
村/社区居委会    ____________
门牌号    ____________
3.6 联系方式
面对面核查
电话核查
3.7 实足年龄(岁)
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真实性核查(不真实同时判定为不规范)
4.1 是否存在提前进行应对性准备,如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况?(在我们来之前,您知道我们找您访谈吗?谁通知的?和您怎么说的?)
有(为不真实,跳转到4.4)
没有
4.2 根据访谈记录,与健康档案中个人基本信息表(既往史)、健康体检表(现存主要健康问题)进行比较
问题7 访谈情况为知道/承认有高血压。
问题7 访谈情况为否认/不知道有高血压,但个人疾病史、就诊记录中有高血压病史或有服用高血压药物记录
问题7 访谈情况为否认/不知道有高血压,个人疾病史、就诊记录中没有高血压病史且没有服用高血压药物记录(为不真实,跳转到4.4)
4.3 根据访谈记录,与健康档案记录进行比较(任一项访谈情况与健康档案不符,为不真实)
健康档案:有该项记录 健康档案:无该项记录
访谈情况:有随访
访谈情况:无随访
访谈情况:有体检
访谈情况:无体检
4.4 是否真实
真实
不真实
考核人
    ____________
考核日期
日期    ____________

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